Usar ferramentas de investigação de acidente do trabalho é fundamental para uma gestão de SST proativa e responsável. Investigar com profundidade é garantir que os erros virem aprendizado, não estatísticas.
A investigação eficaz de acidentes é um dos pilares para a prevenção de novos eventos e a promoção de um ambiente seguro. Para isso, o uso de ferramentas de investigação de acidente do trabalho é essencial. Estas metodologias auxiliam na identificação das causas raiz, evitam conclusões precipitadas e direcionam medidas corretivas eficientes.
Neste artigo, você vai conhecer as principais ferramentas utilizadas na SST e como aplicá-las com profundidade.
Ferramentas de investigação de acidente do trabalho são metodologias estruturadas que ajudam a analisar os fatores que levaram à ocorrência de acidentes, incidentes ou quase acidentes. Elas permitem ir além da superfície dos fatos, identificando causas reais relacionadas à gestão, à organização do trabalho ou ao controle de riscos.
Caro leitor, se quiser entender a relação entre as NRs. De uma lida nesse artigo, tenho certeza que não irá se arrepender: os melhores livros de Segurança do Trabalho para 2025.
Na minha vivência como profissional de SST, percebo que um dos maiores erros é se contentar com explicações como “foi um descuido” ou “faltou atenção”. Ferramentas bem aplicadas nos obrigam a questionar mais profundamente, contribuindo para:
Identificar causas raiz reais;
Desenvolver planos de ação eficazes;
Evitar recorrências;
Cumprir normas como NR-4, NR-5 e diretrizes do MTE.
Técnica simples e eficaz para encontrar causas raiz. Consiste em perguntar “Por quê?” repetidamente (normalmente cinco vezes) a partir do evento ocorrido.
Exemplo real: Evento: Funcionário sofreu corte ao manusear uma chapa metálica.
Por que ele se cortou? Porque a chapa escorregou.
Por que escorregou? Porque ele não estava usando luvas antiderrapantes.
Por que não estava usando luvas? Não havia EPI disponível.
Por que não havia EPI? O estoque estava zerado.
Por que o estoque estava zerado? Não houve reposição programada.
Conclusão: o problema é de gestão de suprimentos, não apenas de uso de EPI.
Conhecido como “Espinha de Peixe”, organiza visualmente as causas de um problema nas seguintes categorias: Máquina, Método, Mão de obra, Meio ambiente, Material e Medida.
Ideal para brainstorming em equipe, permite envolver operadores e membros da CIPA na identificação das causas reais, valorizando o trabalho real.
Constrói um diagrama que parte do evento e mapeia as causas em cadeia. Ótima para investigar acidentes complexos.
Foca em fatores organizacionais e de sistema. Bastante utilizado em indústrias de alto risco.
Aponta quais barreiras de proteção falharam ou estavam ausentes. Reforça a importância da prevenção por camadas.
Analisa variações na rotina que contribuíram para o evento. Indispensável para identificar causas contextuais.
Ferramenta preditiva, também ótima na investigação de falhas em sistemas, processos ou equipamentos.
Como funciona:
Identifica modos de falha;
Avalia severidade, ocorrência e detectabilidade;
Gera um Índice de Prioridade de Risco (RPN).
Exemplo: Falha: disjuntor desarma com frequência. Risco: parada de máquina e acidente com reinício inesperado.
Apesar de mais preventiva, pode ser usada para investigar se houve falhas no planejamento.
Técnica dedutiva que investiga combinações de falhas que levaram ao evento principal.
Ferramentas auxiliares para levantamento de hipóteses e revisão de rotinas.
Considere:
Complexidade do evento;
Experiência da equipe;
Tempo e recursos;
Necessidade de registro formal.
A combinação de ferramentas é muitas vezes a melhor estratégia.
Investigar um acidente de forma eficaz exige método, imparcialidade e foco em aprendizado. O processo é dividido em quatro etapas principais:
Nesta fase inicial, o objetivo é levantar o máximo de informações possíveis sobre o acidente. Deve-se:
Preservar o local do acidente, se possível;
Entrevistar envolvidos, testemunhas, CIPA, SESMT;
Registrar fotos, vídeos e esquemas da cena;
Consultar documentos: APRs, checklists, registros de manutenção;
Observar condições ambientais e operacionais.
Dica prática: Realize as entrevistas logo após o evento. A memória fresca colabora muito com a precisão.
Com os dados em mãos, é hora de organizá-los e buscar as causas imediatas, subjacentes e latentes. Ferramentas como 5 Porquês, Ishikawa ou Análise de Barreiras são aplicadas aqui.
Atenção: Evite julgamentos apressados. A falha humana raramente é o verdadeiro início da cadeia causal.
Agora que se conhecem os fatores que causaram o acidente, é hora de propor ações corretivas e preventivas. Priorize medidas que:
Eliminem ou reduzam o risco na fonte;
Corrijam falhas sistêmicas;
Promovam mudanças de processo, e não só de comportamento.
Exemplo: Não adianta apenas “reforçar o uso de EPI” se a causa raiz foi falha na logística de suprimentos.
Por fim, deve-se criar um plano de ação MARCANTE (Mensurável, Acordado, Realista, com Cronograma, e Específico). Ele deve:
Definir responsabilidades;
Estabelecer prazos;
Prever monitoramento da eficácia das medidas implementadas.
Compartilhamento do plano com a equipe é essencial para consolidar o aprendizado e fortalecer a cultura de segurança.
Adotar o PDCA na rotina de SST proporciona uma série de vantagens estratégicas e operacionais:
Redução de acidentes e afastamentos: ao identificar riscos com antecedência e agir preventivamente, o PDCA diminui a exposição dos trabalhadores a situações perigosas.
Engajamento da equipe com a cultura preventiva: ao envolver os colaboradores em todas as etapas, o PDCA cria senso de pertencimento e responsabilidade.
Aprimoramento contínuo das rotinas de SST: com análises cíclicas, é possível refinar processos, eliminar falhas e implementar melhorias sustentáveis.
Maior conformidade legal com as NRs e CLT: facilita o cumprimento das exigências legais, reduzindo o risco de autuações e multas.
Decisões baseadas em dados reais e confiáveis: os indicadores monitorados ajudam a direcionar ações assertivas, evitando achismos.
Otimização de recursos: ao tornar os processos mais eficientes, o PDCA contribui para a redução de custos operacionais e desperdícios.
Fortalecimento da imagem institucional: empresas que demonstram controle e melhoria contínua na área de SST ganham credibilidade junto a clientes, investidores e colaboradores.
Empresas que adotam o PDCA em Segurança do Trabalho conseguem transformar prevenção em cultura. Mais do que evitar acidentes, trata-se de valorizar vidas e otimizar resultados. Com planejamento estruturado, execução disciplinada, análise crítica e correções bem direcionadas, o ambiente de trabalho se torna mais seguro, produtivo e legalmente protegido.
1. O que é PDCA na Segurança do Trabalho?
É uma metodologia que organiza a gestão da SST em quatro etapas: Planejar, Executar, Verificar e Agir, visando melhorias contínuas e prevenção de acidentes.
2. Qual a diferença entre PDCA e PDSA?
PDSA enfatiza a aprendizagem contínua (Study ao invés de Check), sendo uma evolução do PDCA com foco mais forte na análise crítica.
3. Quais NRs se relacionam com o PDCA?
Principalmente NR 1, NR 5, NR 9, NR 10, NR 12, NR 35, que exigem planejamento, execução e controle contínuo das ações de segurança.
4. O PDCA substitui o GRO e o PGR?
Não. Ele é uma ferramenta que complementa e estrutura a aplicação do GRO/PGR, exigidos pela NR 1.
5. Posso usar o PDCA para reduzir acidentes em máquinas?
Sim! Ele é altamente eficaz se aplicado com base na NR 12 e com indicadores claros.
6. Como envolver os trabalhadores no PDCA?
Com treinamentos, participação em diagnósticos, campanhas de comunicação e ações da CIPA.
