Resposta direta: o Bow-Tie na Segurança do Trabalho é uma ferramenta visual para diagnosticar se as barreiras realmente impedem um evento indesejado e reduzem suas consequências. À esquerda ficam as ameaças e os controles preventivos; no centro, o evento de perda de controle; à direita, as consequências e os controles de mitigação. O valor do método está em testar a eficácia das barreiras, não em produzir um desenho bonito.
Além disso, perigo → ameaças → barreiras preventivas → evento central → barreiras mitigadoras → consequências.
Por isso, o Bow-Tie, também chamado de gravata-borboleta, é útil quando um risco possui várias causas e vários desfechos. Ele permite reunir operação, manutenção, engenharia, saúde e liderança em torno de uma pergunta objetiva: quais controles precisam funcionar todos os dias para que a exposição permaneça sob controle?
O que é Bow-Tie na Segurança do Trabalho e para que serve?
Nesse sentido, a Anvisa descreve o Bow-Tie como uma forma simples e visual de relacionar causas, ameaças, medidas preventivas, consequências e medidas de recuperação. Embora o material seja voltado à assistência à saúde, a estrutura pode ser aplicada à segurança ocupacional, à integridade de processos e à gestão de emergências.
Assim, o HSE usa o modelo para representar camadas de proteção em cenários de acidentes maiores. Já o Energy Institute destaca a análise qualitativa de barreiras preventivas e mitigadoras, além dos fatores que podem degradá-las.
Da mesma forma, no PGR, a ferramenta não substitui inventário, avaliação nem plano de ação. Ela aprofunda um cenário relevante e torna visível a lógica de controle. A NR-1 continua sendo a referência normativa para gerenciamento de riscos ocupacionais no Brasil.
As partes do diagrama Bow-Tie
Perigo
Em seguida, é a fonte com potencial de causar lesão ou agravo. Energia elétrica, produto inflamável, trabalho em altura, equipamento móvel e atmosfera perigosa são exemplos. Escreva o perigo como condição, não como acidente. “Empilhadeira em circulação” é mais útil do que “atropelamento”.
Evento central
Por outro lado, é o momento em que se perde o controle do perigo, mas a consequência ainda não está definida. Para um produto inflamável, pode ser a “liberação não controlada”. No trabalho em altura, o evento pode ser uma “pessoa fora da superfície protegida”. Já no tráfego interno, pode ser um “veículo entra na rota do pedestre”.
Consequentemente, escolher bem o evento central é decisivo. Se ele for amplo demais, o diagrama vira uma lista genérica. Se for uma consequência, as barreiras preventivas e mitigadoras se misturam. Use a pergunta: “Qual perda de controle separa as causas dos danos?”.
Ameaças
No entanto, são situações capazes de levar ao evento central. Falha de vedação, manobra incorreta, excesso de velocidade, proteção removida e informação de processo desatualizada são exemplos. Evite escrever apenas “erro humano”. Descreva a ação e as condições que a tornam possível.
Barreiras preventivas
Por exemplo, atuam antes da perda de controle. Podem ser físicas, instrumentadas ou administrativas. Intertravamento, segregação, detector, bloqueio, limite automático e verificação independente são exemplos. Um treinamento isolado raramente basta quando o perigo pode ser eliminado ou controlado por engenharia.
Consequências e barreiras mitigadoras
Além disso, as consequências aparecem depois do evento central: lesão, incêndio, exposição, impacto ambiental ou interrupção. Barreiras mitigadoras reduzem a probabilidade ou a gravidade do desfecho. Parada de emergência, contenção, resgate, alarme e plano de resposta podem ocupar esse lado do diagrama.
Fatores de degradação
Por isso, uma barreira pode existir e mesmo assim falhar. Falta de manutenção, calibração vencida, acesso bloqueado, meta de produção, alteração de software ou capacitação insuficiente degradam sua função. Para cada fator relevante, identifique um controle de degradação e um responsável.
Como montar um Bow-Tie em sete passos
1. Escolha um cenário crítico
Nesse sentido, comece por risco grave, recorrente ou difícil de comunicar. Use dados do inventário, quase-acidentes, inspeções e mudanças. A APR passo a passo ajuda a reunir tarefas, perigos e medidas existentes antes da oficina.
2. Defina perigo e evento central
Assim, escreva uma frase curta para cada elemento. Teste a sequência em voz alta: “temos este perigo; estas ameaças podem gerar esta perda de controle”. Se a equipe não concordar, ajuste antes de avançar.
3. Liste ameaças específicas
Da mesma forma, use pessoas que conhecem o trabalho. Inclua operação normal, partida, parada, limpeza, manutenção e emergência. Pergunte o que mudou e o que já saiu diferente no turno. Não limite a discussão ao procedimento ideal.
4. Relacione uma barreira a cada ameaça
Em seguida, uma barreira válida precisa detectar, decidir e agir, ou impedir fisicamente o caminho. “Ter cuidado” não é barreira. “Procedimento” só deve ser registrado se houver passo claro, pessoa competente, acesso ao documento e condição real para executar.
5. Mapeie consequências plausíveis
Por outro lado, considere pessoas diretamente expostas, equipes vizinhas, contratados, comunidade e meio ambiente. Não exagere nem minimize. O objetivo é dimensionar controles e resposta de modo coerente com o cenário.
6. Teste degradação e independência
Consequentemente, pergunte como cada controle pode falhar. Em seguida, verifique se duas barreiras dependem do mesmo sensor, energia, pessoa ou informação. Se compartilham a mesma falha, talvez não sejam camadas independentes. Esse teste evita uma falsa sensação de redundância.
7. Converta lacunas em plano de ação
No entanto, classifique barreiras críticas, responsáveis, evidências e frequência de verificação. Use o método 5W2H na Segurança do Trabalho para registrar o que será feito, por quem, quando, onde, por quê, como e com qual recurso.
Exemplo prático: atropelamento em rota interna
| Elemento | Exemplo |
|---|---|
| Perigo | Veículos industriais em circulação |
| Evento central | Veículo invade espaço ocupado por pedestre |
| Ameaças | Curva cega, velocidade, distração, rota obstruída, travessia improvisada |
| Prevenção | Segregação física, controle de velocidade, espelhos, sentido único, travessia definida |
| Consequências | Colisão, prensamento, queda, lesão grave |
| Mitigação | Parada de emergência, alarme, resposta rápida, primeiros socorros |
| Degradação | Barreira removida, sensor sujo, rota usada como estoque, pressa operacional |
Por exemplo, depois de preencher, vá ao local. Confirme se a segregação impede acesso, se a velocidade é controlada e se a travessia continua visível. Fotografias e ordens de manutenção podem ser evidências, mas o teste de campo mostra se a função está disponível.
Além disso, repita a validação em turnos e condições diferentes. Uma barreira disponível durante a auditoria pode perder eficácia com chuva, baixa iluminação, pico de produção, equipe reduzida ou manutenção acumulada.
Checklist para avaliar uma barreira
- Primeiro, a função da barreira está claramente descrita?
- Além disso, ela atua antes ou depois do evento central?
- Nesse sentido, existe responsável pela integridade?
- Da mesma forma, há critério de desempenho mensurável?
- Em seguida, a verificação tem frequência definida?
- Por exemplo, a evidência demonstra funcionamento, não apenas existência?
- Por outro lado, o controle depende de outra barreira já contada?
- Ainda assim, há fatores humanos e organizacionais relevantes?
- Consequentemente, a mudança de processo exige revisão?
- Finalmente, quando falha, existe regra para interromper a operação?
Erros comuns no diagnóstico Bow-Tie
- Primeiramente, usar “acidente” como evento central.
- Além disso, registrar treinamento como resposta para todas as ameaças.
- Por isso, confundir documento com barreira eficaz.
- Da mesma forma, ignorar degradação, manutenção e mudança.
- Em seguida, montar o diagrama sem operadores e mantenedores.
- Por exemplo, incluir tantos detalhes que ninguém consegue usar.
- Consequentemente, não ligar ações a responsável e prazo.
- Finalmente, tratar o Bow-Tie como análise quantitativa completa.
Por isso, a própria Anvisa alerta para o risco de simplificação excessiva em situações complexas. Em processos que exigem cálculo, confiabilidade ou modelagem, complemente com HAZOP, LOPA, FMEA, análise quantitativa ou outra técnica adequada. O Bow-Tie organiza a visão; não resolve sozinho todas as incertezas.
Como integrar Bow-Tie ao PGR e aos indicadores
Nesse sentido, inclua o cenário no inventário de riscos e use o plano de ação para lacunas. Em seguida, crie indicadores de barreira: testes de intertravamento realizados, desvios de segregação, disponibilidade de detectores, inspeções vencidas e tempo de correção. Esses dados são indicadores antecedentes.
Assim, o artigo sobre indicadores leading e lagging mostra como combinar sinais preventivos e resultados. No Bow-Tie, a pergunta-chave é: “que evidência revela a deterioração antes do evento?”.
Perguntas frequentes
Bow-Tie substitui a matriz de risco?
Da mesma forma, não. A matriz ajuda a classificar prioridades; o Bow-Tie detalha caminhos causais e barreiras de um cenário. As técnicas podem ser usadas em conjunto.
Preciso de software?
Em seguida, não. Papel, quadro ou planilha bastam para começar. O importante é a qualidade das definições, a participação das pessoas e a verificação das barreiras.
Qual a diferença entre controle e barreira?
Por outro lado, todo controle pode contribuir, mas uma barreira deve ter função específica no caminho do evento. Frases genéricas, políticas amplas ou treinamentos sem critério de desempenho não devem ser tratados automaticamente como barreiras independentes.
Quantas barreiras são necessárias?
Consequentemente, não existe número universal. A quantidade e a robustez dependem do risco, da gravidade e da independência. Poucas barreiras fortes podem ser melhores do que muitas ações frágeis.
Quando revisar o diagrama?
No entanto, após mudança de processo, falha de barreira, incidente, nova informação, alteração de pessoal ou revisão programada. O Bow-Tie deve ser um documento vivo.
Conclusão
Por exemplo, o Bow-Tie transforma um risco amplo em caminhos que podem ser discutidos e testados. Seu melhor uso é diagnosticar quais barreiras são críticas, como elas degradam e quais evidências mostram que continuam funcionando. Escolha um cenário grave, reúna quem executa o trabalho e valide o desenho no campo.
CTA discreto: aplique o checklist a uma barreira crítica ainda nesta semana e registre a primeira lacuna como ação com prazo.
Fontes consultadas
- Anvisa — Gestão de riscos e Bow-Tie.
- Ministério do Turismo — Metodologia de gestão de riscos com Bow-Tie.
- HSE — Major Hazard Regulatory Model.
- Energy Institute — Bow ties in risk management.
- Ministério do Trabalho e Emprego — NR-1.
Ewerton Possato Venancio
Especialista em Segurança do Trabalho. Acompanhe também no LinkedIn.